天津理工大学2013年听障学生单独考试体检表
考生户口所在省（市）： 市（区、县）： 报名号：
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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免
冠
照
片 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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既往病史
（如实填写） |
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（以上由考生填写） |
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五
官
科 |
眼 |
裸眼
视力 |
左 |
矫正
视力 |
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医师意见
签字 |
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右 |
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其它
眼疾 |
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色觉
检查 |
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耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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右 米 |
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鼻 |
嗅觉 |
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咽喉 |
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口腔 |
唇腭 |
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齿 |
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口吃 |
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其它 |
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外
科 |
身高 厘米 |
体重 千克 |
医师意见
签字 |
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皮肤 |
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四肢 |
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脊柱 |
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颈部 |
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关节 |
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面部 |
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其它 |
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天津理工大学聋人工学院制表
体检日期： 年 月 日
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内
科 |
血压： / Kpa （ 毫米汞柱） |
医师意见
签字 |
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心律： / 次/分 |
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发育及营养状况： |
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神经及精神疾病： |
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心脏及血管疾病： |
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腹部疾病： 肝：
脾： |
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胸部放射线
检 察 |
医师签字 |
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化 验
检 察
（附化验单） |
血 尿 肝功 |
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其 他
检 察 |
医师签字 |
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体 检
结 论 |
负责医师签字 单位盖章 |
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复 审
意 见 |
复审单位盖章 |
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备 注 |
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注：1、“既往病史”一栏必须如实填写。
2、检查结果必须真实，入学复查发现隐瞒疾病者将取消入学资格。
3、本表复印有效
